Karpaltunnelsyndrom

Die Behandlung des Karpaltunnelsyndroms ist heute der am häufigsten durchgeführte handchirurgische Eingriff. Der Karpaltunnel ist ein mit Weichgewebe ausgekleideter knöcherner Kanal, der direkt an den distalen Unterarm anschließt. Der konkave Bogen der Karpalknochen bildet Boden und Seitenwände. Das Retinaculum flexorum ist das Dach des Kanals (Karpaldach, auch Karpalband genannt) und an den knöchernen Vorsprüngen fixiert: körpernah am Kahnbein (Tuberculum ossis scaphoidei) und am Erbsenbein (Os pisiforme), körperfern  am großen Vielbein (Tuberculum ossis trapezoidei) und am Hakenbein (Hamulus ossis hamati). Im Karpalkanal verlaufen sämtliche Fingerbeugesehnen (FPL, FDS II-V und FDP II-V), deren Gleitgewebe (Synovialgewebe) und der  Mittelarmnerv (Nervus medianus). Innerhalb des Karpalkanals erlaubt lockeres Gleitgewebe eine Längsverschiebung des Nerven; in der Regel teilt sich der Nerv am Ausgang des Karpalkanals in seine Endäste auf. Anatomische Variationen des N. medianus und seiner Äste innerhalb des Karpalkanals kommen häufig vor und sind für den Handchirurgen – und damit auch den Patienten – bei der Operation von hoher Relevanz. Die Druckschädigung des N. medianus im Karpalkanal ist das häufigste Kompressionssyndrom eines peripheren Nerven beim Menschen. 

In Deutschland  werden jährlich circa 300.000 Karpaldachspaltungen durchgeführt, 90 % davon ambulant.   Die Erkrankungshäufigkeit  liegt in der Bevölkerung bei etwa  2– 5%, die Ursache ist ungefähr bei 50 % unbekannt (idiopathisch). Mögliche Ursachen einer Druckerhöhung im Karpalkanal können knöcherne Veränderungen – anlagebedingt oder ausgelöst durch Frakturen –, systemische Erkrankungen wie Diabetes mellitus, chronische Polyarthritis und Niereninsuffizienz oder hormonelle Dysbalancen bei Hypothyreose und Schwangerschaft sein.  Sehr selten lösen Überbeine (Ganglien) oder Tumoren   ausgehend von den Handwurzelknochen ein Karpaltunnelsyndrom aus. Beidseitige Ausprägung in 50 % der Fälle und ein Anstieg der Erkrankung zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr sind dokumentiert. Frauen sind deutlich häufiger betroffen. Durch die Kompression des Nerven im Karpalkanal kommt es zu einer Schwellung des Nerven mit Verdickung des Nervengewebes und späterer Nervenschädigung. 

Diagnose und Untersuchung

Leitsymptom ist die sogenannte Paraesthesia nocturna, bei der die meisten Patienten über Pelzigkeit, aber auch Schmerzen an den Fingerkuppen von Daumen, Zeige- und Mittelfinger (mit Ausnahme des Kleinfingers) vor allem nachts klagen. Der Ringfinger ist auf der Seite zum Mittefinger hin taub oder pelzig. Auch tagsüber können diese Beschwerden bei bestimmten Tätigkeiten wie beispielsweise Fahrradfahren, Telefonieren, Lesen oder auch Autofahren auftreten. Positionswechsel und Ausschütteln der Hand können die Symptomatik lindern, auch Kühlung der Hand kann zu einer Besserung führen. Bei vielen Patienten kommt es zu einer Minderung der Schlafqualität. Bleibt das Karpaltunnelsyndrom lange Zeit unbehandelt, ist in fortgeschrittenen Stadien eine Rückbildung (sog. Atrophie) der Daumenballenmuskulatur verbunden mit deutlicher Kraftminderung beim Zugreifen zu verzeichnen. 

Bei der Untersuchung durch den Handchirurgen ist das sogenannte Hoffmann-Tinel´sche Zeichen positiv, d. h. durch Beklopfen des N. medianus am Eingang zum Karpalkanal wird eine Missempfindung (Parästhesie) im Versorgungsgebiet des Nerven ausgelöst. Eine weitere häufige Untersuchungstechnik ist der Flexionstest nach Phalen. Durch maximale Beugung im Handgelenk steigt der Druck auf den N. medianus im Karpalkanal und es treten bei entsprechender Nervenschädigung ebenso Missempfindungen der Finger und am Daumen auf. Sind beide Tests positiv, kann mit großer Wahrscheinlichkeit von einem Karpaltunnelsyndrom ausgegangen werden. Als Zusatzinformation und um den Grad der Nervenschädigung einschätzen zu können, ist die elektrophysiologische Untersuchung des N. medianus durch einen erfahrenen Neurologen zu empfehlen. Hierbei wird die Nervenleitgeschwindigkeit des N. medianus gemessen, die meist vermindert ist. Als bildgebende Diagnostik hat sich die Ultraschalluntersuchung in den letzten Jahren zunehmend etabliert. So kann beispielsweise   die Schwellung und Einengung des Nerven am Eingang in den karpalen Tunnel dargestellt werden, ebenso kann eine entzündliche Verdickung des Beugesehnengleitgewebes (Synovialitis) als mögliche  Ursache der Nervenkompression festgestellt werden. 

Konservative Therapie

Im Frühstadium der Erkrankung, wenn beispielsweise lediglich Reizsymptome wie nächtliche Missempfindungen bestehen, ist eine konservative Behandlung möglich. Durch Tragen einer vom Arzt verschriebenen Nachtlagerungsschiene des Handgelenks in Neutralstellung (0°-Position) kann ein positiver Effekt erzielt werden. Ebenso kann eine Kortisoninjektion am Eingang des Karpaltunnels zusammen mit einem Lokalanästhetikum die Beschwerden des geschädigten N. medianus lindern, sehr häufig ist die Wirkung jedoch nur vorübergehend.

Operative Therapie

Nach Sicherung der Diagnose ist die operative Behandlung möglichst durch einen Handchirurgen angezeigt. Der Standardeingriff ist die offene Karpaldachspaltung, es gibt aber auch die Möglichkeit der minimal-invasiven (endoskopischen) Spaltung des Karpaldachs. Der Eingriff wird entweder in örtlicher Betäubung, Leitungsanästhesie (sogenannte Plexusanästhesie) oder Vollnarkose unter Lupenbrillenvergrößerung durchgeführt. In den letzten Jahren hat sich zunehmend die offene Operation in Lokalanästhesie mit Adrenalinzusatz zur Verengung der Blutgefäße ohne Anlage einer Oberarmblutleere etabliert. Die Operation dauert je nach Befund zwischen 10 und 15 Minuten und kann sowohl ambulant als auch stationär erfolgen (sogenannte Wide–awake- oder WALANT-Technik). Der Praxisgründer Prof. Sauerbier hat dieses Verfahren 2007 in Deutschland etabliert und verfügt über umfassende Operationserfahrung beim Karpaltunnelsyndrom in vierstelliger Höhe.

Nachbehandlung

Eine Ruhigstellung des Handgelenks nach der Operation ist nicht zwingend erforderlich, wir empfehlen einen Watteverband für 2 bis 5 Tage. Bewegungsübungen der Finger mit Faustschluss und Streckung erfolgen frühzeitig unter Anleitung eines Handtherapeuten, ebenso wird die Bewegung des Handgelenks durchgeführt. Um die Narbenheilung zu fördern, kann nach dem Fadenzug nach 12 bis 24 Tagen die Applikation eines Silikonnarbengels hilfreich sein. Die durchschnittliche Arbeitsunfähigkeit liegt zwischen 2 und 5 Wochen. Die Vollbelastung der Hand sollte in Abhängigkeit von der individuellen Narbenreifung erst nach 1 bis 2 Monaten erfolgen. Wurde hinsichtlich der Dauer der Nervenkompression mit der Operation nicht zu lange abgewartet, ist mit einer kompletten Wiederherstellung der Sensibilität der Hand zu rechnen.