Skaphoidfraktur
Die Skaphoidfraktur ist statistisch der häufigste Bruch der Handwurzelknochen, der bevorzugt bei jungen, sportlich aktiven Männern zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr auftritt. Die Häufigkeit des Handwurzelbruchs wird mit 30–40 auf 100.000 Patienten angegeben, wobei Männer mit einer Relation von 5:1 deutlich häufiger betroffen sind als Frauen. Behandlungsziel bei der Skaphoidfraktur ist die anatomisch korrekte knöcherne Heilung, um die gefürchtete Komplikation – die Skaphoidpseudarthrose – und die mögliche spätere Arthroseentwicklung am Handgelenk zu vermeiden.
Der Kahnbeinbruch (Skaphoidfraktur) entsteht in der Regel durch einen Sturz auf die ausgestreckte Hand, wobei oftmals der Bruch in den ersten Röntgenaufnahmen nur sehr schwer erkennbar ist. Diese Art der Verletzung wird häufig bei Sportarten wie Fußball, Radfahren, Skate- und Snowboardfahren sowie anderen sturzgefährdeten Sportarten beobachtet. Hochrasanztraumen können neben der Skaphoidfraktur zusätzlich zu Handwurzelluxationen (Handwurzelverrenkungen, perilunäre Luxationsfrakturen) führen. Die durch den Bruch verursachten Schmerzen können recht gering sein. Ist ein Patient nach einem Sturz auf das Handgelenk nicht in etwa 8 bis 10 Tagen wieder völlig beschwerdefrei, sollte unbedingt an eine Skaphoidfraktur (Kahnbeinbruch) gedacht werden.
Untersuchung und Diagnose
Frakturen des Skaphoids stellen eine diagnostische Herausforderung dar und werden initial häufig nicht erkannt. Daher muss die Diagnostik so lange fortgeführt werden, bis eine Fraktur entweder ausgeschlossen ist oder erkannt wird. Nach einem Handgelenkstrauma ist zunächst eine gründliche Anamnese und Untersuchung erforderlich. Lässt sich bei der klinischen Untersuchung – möglichst durch einen Handchirurgen – streckseitig (dorsal) ein Druckschmerz in der Tabatiere oder beugeseitig (palmar) über dem körperfernen Kahnbeinpol auslösen, besteht der Verdacht auf eine Skaphoidfraktur. Oft fällt bei der Untersuchung auch ein Stauchungsschmerz des Daumenstrahls auf.
Wir empfehlen nach den konventionellen Röntgenaufnahmen des Handgelenks in 2 Ebenen sowie der sogenannten Stecher-Aufnahme, bei Verdacht auf Skaphoid- bzw. Kahnbeinfraktur immer eine hochauflösende Dünnschichtcomputertomografie mit Schichten von 0,5–1 mm (CT) parallel zur Skaphoidlängsachse durchführen zu lassen. Dadurch können einerseits Frakturen (Brüche), die auf den Röntgenbildern nicht sichtbar sind, erkannt werden, andererseits kann bei einer im konventionellen Röntgenbild sichtbaren Fraktur der Frakturtyp (Frakturmorphologie) exakt eingeschätzt und damit die Art der Behandlung (operativ oder konservativ) empfohlen werden. Skaphoidfrakturen werden in der CT nach Krimmer-Herbert in stabile (A-Frakturen) und instabile Frakturen (B-Frakturen) unterteilt.
Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist ebenso zum Nachweis einer Skaphoidfraktur geeignet. In gleicher Projektion zur CT sollten Schichtaufnahmen unter Verwendung einer Handspule durchgeführt werden.
In den Händen eines geübten Untersuchenden ist die Sonografie (Ultraschalluntersuchung) ebenso eine Möglichkeit, eine Skaphoidfraktur zu erkennen.
Konservative Therapie
Die konservative Behandlung der frischen Skaphoidfraktur stellt nach wie vor ein weit verbreitetes Behandlungskonzept dar. Nach eindeutiger Klassifikation im hochauflösenden Dünnschicht-CT als stabiler, nicht verschobener Bruch (A-Fraktur) ist eine Ruhigstellung im zirkulären Unterarm-Cast oder eine zirkuläre Schiene aus Thermoplast (durch einen Hand-Ergotherapeuten) unter Einschluss des Daumengrundgelenks ausreichend. Nach 6 Wochen Immobilisation ist eine erste Röntgenkontrolle erforderlich, bei der eine Aufnahme nach Stecher erfolgen muss. Bei Zeichen des knöchernen Durchbaus kann mit Hand-Ergotherapie bzw. Physiotherapie begonnen werden. Bei noch sichtbarer Fraktur ist eine CT-Kontrolle unerlässlich für die Entscheidung, ob mit der konservativen Therapie fortgefahren werden kann oder ob ein Wechsel des Behandlungsregimes mit Operation notwendig ist.
Operative Therapie
Instabile Skaphoidfrakturen (B-Frakturen) sollten operativ behandelt werden. Meist werden sogenannte kanülierte Doppelgewindeschrauben eingesetzt. Die operative Technik zur knöchernen Stabilisierung der Skaphoidfraktur richtet sich nach der Lokalisation des Bruches. Vielfach kann eine minimal-invasive Operationstechnik eingesetzt werden, die in der Nachbehandlung eine frühzeitige Mobilisation des Handgelenks erlaubt. Die operative Behandlung der Skaphoidfraktur ist technisch sehr anspruchsvoll und setzt große Erfahrung des Handchirurgen voraus. Bei bestimmten Konstellationen kann die Kahnbeinverschraubung auch arthroskopisch assistiert erfolgen. Die Heilungsrate mit Nachweis der knöchernen Durchbauung nach operativer Therapie schwankt zwischen 90 und 100 %. Der Praxisinhaber Prof. Sauerbier hat seine jahrelange Erfahrung und seine Ergebnisse in der Chirurgie des Skaphoids in zahlreichen nationalen und internationalen Vorträgen und Publikationen mitgeteilt.
Nachbehandlung
Nach minimal-invasiver Versorgung der Skaphoidfraktur ist eine Ruhigstellung selten erforderlich. Im Anschluss an die Operation erfolgt für eine Woche die Anlage eines elastischen Verbandes. Mit Handtherapie kann bereits am zweiten postoperativen Tag begonnen werden, das Nahtmaterial wird nach 12 bis 14 Tagen entfernt. Beim offenen Operationsverfahren, das bei grob verschobener Fraktur eingesetzt wird, erfolgt eine sechswöchige Ruhigstellung in einer von einem Handtherapeuten angefertigten Thermoplastschiene.
Die erste Röntgenkontrolle erfolgt nach 6 Wochen, die CT-Kontrolle zur endgültigen Beurteilung der knöchernen Durchbauung nach 10 bis 12 Wochen. Das Handgelenk ist nach dieser Zeit bei knöcherner Konsolidierung wieder im Sport aktiv belastbar. Der Wiedereintritt ins Arbeitsleben ist nach operativer Therapie kürzer als nach konservativer Behandlung.